Спинальный шок - что это такое?

Что такое спинальный шок?В представлении обывателя перелом позвоночника – это фатальное событие.

Проявления спинномозговой травмы в виде спинального шока - пугают.

У пострадавшего «отнимаются» руки и ноги, теряется чувствительность.

Иногда он не в состоянии сам дышать, контролировать естественные потребности.

Длительность спинального шока может растянуться на несколько месяцев.

Стоит ли при этом «опускать руки»?

 

Представление о спинальном шоке

Спинальный шок до сих пор не имеет чёткого, всеми принятого определения. По сути – это патофизиологическое состояние, проявляющееся в результате повреждения спинного мозга (medulla spinalis) нарушением рефлексов, двигательной активности, чувствительности. Функциональные нарушения выявляются ниже места травмы. К шоку, как таковому, это состояние не имеет никакого отношения.

Спинальный шок наступает в следствии повреждения спинного мозгаСпинальный шок наступает в следствии повреждения спинного мозга

О клинической картине патологии

Российские учёные А. И. Воложина и Г. В. Порядина (2006 г), В. В. Новицкий и Е. Д. Гольбердг в своих изданиях по патофизиологии называют спинальный шок неврологическим синдромом в виде глубокого, но обратимого угнетения дыхательных, вегетативных рефлексов, в ответ на разрыв спинного мозга.

Э. В. Ульрих, А. Ю. Мушкин в издании по вертебрологии (2004 г) определяют спинальный шок как общесоматическую и локально - неврологическую реакции, ограниченные во времени и развивающихся ниже места повреждения, не сопровождающегося его разрывом.

F. Denis и L. Krach считают это явление клиническим вариантом спинномозговой травмы. Спинальный шок проявляется полной потерей движения, чувствительности, рефлексов при травме шейного и грудного отделов. Длится этот процесс от нескольких минут до суток.

Возможная длительность патологической реакции определяется специалистами неодинаково. Э. А. Асратян (1965 г) утверждал, что неосложнённый процесс может продолжаться до 20 суток. Клинические наблюдения В. М. Угрюмова и его коллег (1958) показали, что спинальный шок может протекать несколько лет, если на спинномозговой сегмент будут влиять раздражители (обломки костей, сдавления).

Н. Е. Полищук, Е. И. Слынько отмечают характерную для процесса плегию конечностей. Основная вегетативная клиника – снижение частоты сердечных сокращений, давления, температуры тела. Наблюдается отёк слизистых мембран.

Ряд специалистов отмечают наличие синдрома Горнера – опущение верхнего века на стороне поражения. Аномально упавшее давление усугубляет потерю вазомоторного тонуса организма. При спинномозговом перерыве наступают наиболее тяжёлые нарушения – паралич конечностей с атонией, исчезновение всех рефлексов.

Формы протекания процесса

Классификации у спинального шока нет как таковой. Ряд авторов выделяют разновидности протекания патологии:

Диашиз (диасхиз) отказ от функционирования нервных структур, удалённых от места поражения спинного мозга, но анатомически и функционально связанных с ним, из-за прекращения иннервации восходящих возбуждающих импульсов. --
Спинальная десимпатизация поражение симпатического ствола (T1 – L2) из-за травмы или ишемии боковых спинномозговых столбов. --
Шок гиповолемический действительно шок из-за острого нарушения объёма циркулирующей крови в ответ на сочетанную травму.

Проявляется:

  • артериальной гипотензией,
  • гипотермией,
  • тахикардией.

 

Распространённость и значимость

Удельный вес повреждений medulla spinalis составляет до 4% среди всех травм. Около 10 тысяч человек ежегодно травмируют позвоночник (А. В. Басков. 2000 г, Villanueva, 1994 г).

Спинномозговая травма – особенно тяжёлая. У неё высокая летальность - до 22% и стойкой инвалидизацией - около 75%.

Факторы риска, причины

Наибольший уровень травматизации среди молодых мужчин. На первом месте удельный вес спинномозговых повреждений - в результате ДТП, бытовых и производственных травм. За ними идут травмы у спортсменов.

Самые уязвимые – грудной и поясничный позвоночные отделы (41,4 – 43,2% от всех поражений). Шейный отдел поражается в 10,2% (В. А. Епифанов, 2010 г).

Существует несколько теорий возникновения спинального шока:

  • Травматическое чрезмерное раздражение спинного мозга – по Гольцу.
  • Прерывание поступления усиливающих и облегчающих влияний от головного мозга к спинному мозгу, из-за перерезки последнего – по Шеррингтону.
  • Отключение регулирующих, усиливающих импульсов с коры головного мозга к спинномозговым клеткам – по Fulton и McCouch.
  • Нервные образования, лишённые связей становятся гипертрофированно чувствительными – по Cannon и Rosenbluth.
  • Охранительное торможение, предотвращающее истощение, утомление нейронов, подвергающихся сильному раздражению – по В. Н. Дроздовой.
  • Нарушение восходящих функций (афферентных) рефлекторной дуги – по Э. А. Асратяну.
  • Изменение функционального состояния срединных спинномозговых отрезков и высших отделов ЦНС – по Л. Я. Лившицу и Ю. В. Зотовой.

Последствия

Интенсивность проявлений спинального шока зависят от места поражения. Закономерность такова – чем ближе к голове травма, тем опасней последствия шока.

Шейные спинномозговые сегменты отвечают за дыхательные мышцы. И травма шеи на уровне CI – CIV опасна моментальной летальностью обусловленной параличом дыхательных мышц.

Период арефлексии может длиться несколько месяцев. Затем он сменяется периодом восстановления.

По порядку запускаются соматические рефлексы:

  • сгибательный,
  • сухожильный,
  • перекрёстный разгибательный.

Параллельно возвращаются вегетативные рефлексы:

  • опорожнения мочевого пузыря,
  • опорожнения прямой кишки.

Клиническая картина зависит от места повреждения позвоночникаКлиническая картина зависит от места повреждения позвоночника

Восстановительный процесс заменяется соматической, вегетативной гиперрефлексией. Затем состояние больного может усугубиться увеличением мышечного тонуса и спастической параплегией – с контрактурой сгибательных мышц и спазмом мышц – разгибателей.

Потерянная тканевая и органная афферентная чувствительность уже не возвращается. Опасны для больного осложнения патологического процесса, которые могут присоединиться позднее – пролежни, инфекционно – воспалительные заболевания.

Исход травмы зависит не только от места и степени повреждения, но и от скорости оказанной профессиональной реанимационной помощи.

Диагностика и симптоматическая картина

Спинальный шок сопровождает острую фазу спинномозговой травмы. Его выраженные проявления мешают установить степень повреждения позвоночника.

Нарушения со стороны нервной системы при спинномозговой травме разделяют на неврологический дефицит:

  • Полный – нет движения, чувствительности ниже уровня повреждения;
  • Неполный – двигательные и чувствительные функции частично присутствуют.

Место повреждения позвоночника можно определить визуально по тому, какие иннервируемые рефлексы, группы мышц, зоны чувствительности отключаются.

Robert L. Galli в издании «Неотложная ортопедия. Позвоночник» предложил понятные таблицы иннервации движения, рефлексов и чувствительности. Пользуясь данными таблиц можно, допустим, определить, что у больного с поражением 6-го шейного сегмента (CVI) будет приведение рук и сгибание предплечий.

Неврологические расстройства могут появиться не сразу после разрушения корешка спинного нерва. Разрушенные проводящие пути (конский хвост) способны существенно восстановиться в течение нескольких недель.

А вот тотальный, внезапный паралич более 24 часов – неблагоприятный симптом.

Ранняя клиническая картина спинального шока при перерыве спинного мозга:

  • периферический тотальный паралич,
  • потеря чувствительности ниже уровня повреждения,
  • отсутствие глубоких сухожильных рефлексов.
  • отрицательный симптом Бабинского,
  • приапизм.

Повреждение спинного мозга приводит к параличуПовреждение спинного мозга приводит к параличуПоражение передних отделов спинного мозга сопровождается симптомами ниже уровня повреждения, появляющимися сразу после травмы:

  • остро возникшим параличом,
  • отсутствием боли в ответ на раздражение,
  • утратой реакции тела на холодное и горячее.

Проявления поражения заднего столба – нарушение проприорецептивной, вибрационной чувствительности.

Спинальный шок при тяжёлом поражении центральных спинномозговых отделов в результате сдавления:

  • острый паралич верхних конечностей,
  • задержка мочеиспускания,
  • полная потеря чувствительности,
  • ослабление функций нижних конечностей.

Диагностику нельзя ограничивать поверхностным неврологическим обследованием. Картина спинального шока очень похожа при полном перерыве и поражении передних отделов, а тактика лечения у них разная.

В остром периоде спинномозговой травмы для уточнения диагноза наиболее оптимальны:

  • Спиральная компьютерная томография (СКТ),
  • Магнитно – резонансная томография (МРТ).

При затруднённой диагностике при СКТ и невозможности провести МРТ применяется миелография.

Терапия

Спинальный шок – это синдром. Терапия должна быть направлена на борьбу с основной причиной – спинномозговым повреждением и с вторичными тяжёлыми проявлениями – восстановление основных рефлексов и функциональных способностей организма.

Человек с подозрением на травму позвоночника должен перемещаться с зафиксированным положением головы (головодержателем), пристёгнутым ремнями на жёстких носилках. Перемещение пациента должно осуществляться группой человек. Без рывков. Обеспечив точку опоры всем отделам позвоночника.

Препараты

А знаете ли вы, что…
Следующий факт

Тактика медикаментозной терапии (схема предложена Н. Е. Полищук и соавторами в 1998 г):

Вещество Применение Показания
Метилпреднизолон (солюмедрол) 30 мг на 1 кг массы в первые 4 – 8 часов после поражения для защиты спинного мозга.
Церебролизин в/в 15 – 30 мл в 200 мл физ. раствора для улучшения деятельности сосудов и сердца, реологических свойств крови.
Фраксипарин (Циклид или аспирин) по 0,3 два раза в день в течение недели для предотвращения тромбоэмболии
Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия -- для профилактики инфекционно – воспалительных осложнений

Хирургическое лечение

Хирургическая операция противопоказана при спинальном шоке. Вопрос об оперативном вмешательстве решается после интенсивных мероприятий по восстановлению дыхания, объёма циркулирующей крови и борьбы с сопутствующими патологиями - повреждением внутренних органов, ЧМТ, ТЭЛА, анемией и т.д.

Острые неврологические проявления иногда трудно различить. А хирургическое вмешательство является иногда единственным методом, способным благоприятно повлиять на исход травмы. Хирург, считающий операцию необоснованной, опираясь только на симптоматику полного перерыва спинного мозга, лишает пациента шанса на выживание.

Терапия травм позвоночника и спинного мозга в районе шейного сегмента должна проводиться высокопрофессиональными специалистами в оснащённых медицинских учреждениях.

Применение физиотерапевтических факторов

Важным моментом в лечении спинального шока является физиотерапияВажным моментом в лечении спинального шока является физиотерапияЛечебная физическая культура, массаж, – это физические методы воздействия, без которых невозможна терапия травм позвоночника.

Физические факторы – ультразвук, электролечение, теплолечение противопоказаны при состоянии после шока или опасности кровотечения.

Задача физических методов сразу после травмы, когда проявляется спинальный шок:

  • выведение пациента из состояния угнетённости;
  • запуск регенерации в повреждённом сегменте;
  • предупреждение мышечной атрофии;
  • борьба с застойными процессами;
  • влияние на деятельность органов и систем, подвергшихся поражению.

ЛФК

Лечебная физкультура на второй день после травмы шейного отдела включает:

  • дыхательные статические упражнения;
  • движения верхней челюстью
  • упражнения для мелких и средних групп мышц верхних и нижних конечностей без отведения их от плоскости постели.

Запрещаются движения головой и в плечевых суставах.

Терапевтическая физкультура после травмы позвоночника грудного и поясничного отделов включает:

  • изометрические напряжения мышц спины на короткое время;
  • динамические дыхательные упражнения.

Видео: "Пример реабилитации после спинномозговой травмы"

Массаж

Массаж дополняет комплекс терапии спинального шокаМассаж дополняет комплекс терапии спинального шокаФизические упражнения должен дополнять массаж, благодаря которому усиливается приток кислорода к мышцам и повышается их энергетический ресурс. Процедура стимулирует процессы регенерации костной ткани.

Воздействие на мышцы приёмов массажа:

  • улучшает обмен веществ, устраняет застойные явления (деплеторное действие) – поглаживание;
  • повышает тонус, возбуждает сократительную способность, восстанавливает подвижность сухожилий – глубокое растирание;
  • усиливает трофические процессы, кинестетическое восприятие (создавая афферентные импульсы) – разминание;
  • усиливает сократительную функцию и тонус – вибрация (нежная вибрация – снижает тонус).

Профилактические мероприятия

Для профилактики спинального шок нужно предотвратить факт травмы. Раньше считалось, что травма передних и центральных отделов спинного мозга – это прерогатива пожилых лиц с кифозом, спондилёзом, спондилолистезом. Но доступность различных видов транспорта, популяризация экстремальных видов спорта вывела на первое место по травмам позвоночника молодых людей от 20 до 35 лет.

При наступлении факта травмы терапия спинномозговых травм предусматривает мероприятия по вторичной профилактике сопутствующих осложнений:

Урологической инфекции Пневмонии Пролежни
  • дренирование мочевого пузыря;
  • назначение уросептиков (Фурагин, Нолицин);
  • регулирование питьевого режима и инфузионной терапии;
  • назначение аскорбиновой кислоты или метионина для подкисления мочи.
  • назначение антибиотиков;
  • дыхательная гимнастика.
  • повороты пациента каждые 1,5 часа;
  • растирание мест, подверженных пролежням специальным раствором;
  • применение противопролежневых матрацев.

 

Основные реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление двигательных и рефлекторных функций, начинаются ещё в остром периоде спинального шока с проведения ЛФК и массажа, а затем, после стабилизации, подключают аппаратную физиотерапию, гипербарическую оксигенацию.

Прогноз выздоровления

Спинальный шок, проявляющийся внезапным полным параличом, арефлексией и потерей чувствительности более суток – симптом того, что запустились необратимые процессы. Поражение передних отделов спинного мозга благоприятней, чем при полном перерыве. Но полного выздоровления достичь не удаётся.

По данным А. Н. Баринова смертность от спинномозговых травм составляет около 0,08 на 10 000 населения.

Из общего числа лиц, перенесших травму позвоночника и спинного мозга, выходят на инвалидность I группы – 8%, II и III группы – 43%.

Исход поражения позвоночника с выраженным неврологическим дефицитом зависит от скорости получения высококвалифицированной медицинской помощи и грамотного проведения реабилитационных мероприятий.

Заключение

Спинальный шок – это не приговор:

  • Своевременно оказанная первая медицинская помощь, грамотная диагностическая оценка состояния позволяют оказать полный комплекс медицинской терапии.
  • Утраченные двигательные и рефлекторные способности восстанавливаются.
  • Грамотная реабилитация позволяет предотвратить тяжёлые последствия – атрофию мышц, внутренних систем организма.
  • Возможности современной медицины позволяют выжить больному даже при перерыве спинного мозга.

Спинномозговая травма – сложный, деструктивный для поражённого человека процесс. Однако, с помощью медицинских работников, семьи, тяжёлые проявления, вызванные спинальным шоком, могут быть преодолены. И пациент сможет вернуться в обычную жизнь.

Также изучите следующие статьи: